ダウンロードする前に、以下の文章を必ずご確認ください。

インフルエンザHAワクチンの予防接種をご希望の方へ

 インフルエンザワクチンの接種を実施するにあたり、接種を受けられる方の健康状態を把握する必要があります。そのため、裏面の予診票にできるだけ詳しくご記入の上、医師の診察をお受けください。
なお、お子さまの場合、健康状態をよく把握している保護者の方がご記入ください。


ワクチンの効果と副反応
 ワクチン接種により、インフルエンザに感染しても症状が軽くすみます。また、重症化や死亡を防ぐ効果が期待されます。
一方、ワクチン接種に伴う副反応として、注射部位が赤くなる、腫れる、硬くなる、熱をもつ、痛くなることがあります。 また、発熱、頭痛、からだがだるくなることがあります。非常にまれですが、次のような副反応がみられることがあります。 (1)ショック、アナフィラキシー (じんましん、呼吸困難、血管浮腫など)、(2)急性散在性脳脊髄炎 (接種後数日から2 週間 以内の発熱、頭痛、けいれん、運動障害、意識障害など)、(3)脳炎・脳症、脊髄炎、視神経炎、(4)ギラン・バレー症候群 (両 手足のしびれ、歩行障害など)、(5)けいれん (熱性けいれんを含む)、(6)肝機能障害、黄疸、(7)喘息発作、(8)血小板減少 性紫斑病、血小板減少、(9)血管炎 (IgA 血管炎、好酸球性多発血管炎性肉芽腫症、白血球破砕性血管炎など)、(10)間 質性肺炎、(11)皮膚粘膜眼症候群(スティーブンス・ジョンソン症候群)、(12)ネフローゼ症候群
なお、副作用による健康障害が生じた場合の救済については、健康被害を受けた人または家族が独立行政法人 医薬品医療機器総合機構法に基づいて手続きを行うことになります。

予防接種を受けることができない方
1) 明らかに発熱している方(通常は37.5℃をこえる場合)
2) 重い急性疾患にかかっていることが明らかな方
3) 過去にインフルエンザワクチンの接種により、アナフィラキシー(通常接種後30 分以内に出現する呼吸困難や全身性のひどいじんましんなどを伴う重いアレルギー反応のこと)を起こしたことがある方
4) その他、医師が予防接種を受けることが不適切と判断した方

予防接種を受ける際に医師に相談していただく方
1) 心臓血管系疾患、腎臓疾患、肝臓疾患および血液疾患などの基礎疾患のある方
2) 過去に予防接種で接種後2 日以内に発熱、全身性の発疹などのアレルギーを疑う症状のみられた方
3) 過去にけいれん(ひきつけ)を起こしたことがある方
4) 過去に免疫状態の異常を指摘されたことのある方、または近親者に先天性免疫不全症の人がいる方
5) 間質性肺炎、気管支喘息などの呼吸器系疾患の病気がある方
6) 薬の服用または食事(鶏卵、鶏肉など)で発疹が出たり異常をきたしたことのある方
7) 発育が遅く、医師、保健師の指導を受けている方(接種される方がお子さまの場合)
8) かぜなどのひきはじめと思われる方
9) 妊婦または妊娠している可能性のある方

予防接種を受けた後は以下の点に注意してください
1) 接種後30 分間は、アレルギー反応(息苦しさ、じんましん、せきなど)が起こることがありますので、医師とすぐ連絡が取れるようにしておきましょう。
2) 副反応(接種部位の異常、発熱、頭痛、けいれんなど) の多くは24 時間以内に出現することが知られています。接種後1日は体調に注意しましょう。万が一、高熱やけいれん等の異常が出現した場合は、速やかに医師の診察を受けてください。
3) 接種当日の入浴は差支えありませんが、注射部位をこすることはやめましょう。
4) 接種当日はいつも通りの生活をしましょう。接種後は接種部位を清潔に保ち、接種当日は激しい運動や大量の飲酒は避けましょう。

確認しましたので、予診票をダウンロードします。


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