名入れサービス（医院様用）
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ダウンロード 予診票（表面） 予診票（裏面） ご利用手順 インフルエンザとは？ サイトマップ

インフルエンザ予防接種予診票（問診票）ご利用手順
1. インフルエンザ予防接種を行う医院名を選択します。あいまい検索が可能になっていますので、分かる範囲で入力し検索します。

  検索結果が複数表示された場合には、リストの中から探し、右にあるダウンロード ボタンを押すと「インフルエンザ予防接種用予診票（問診票）」がpdf形式でダウン ロードできるようになっています。
2. インフルエンザ予防接種用予診票（問診票）をダウンロードし、印刷して、必要事項を全て記入してください。

3. インフルエンザ予防接種当日に、この予診票（問診票）をクリニックへご持参いただき、窓口スタッフにお渡しください。

ご利用になる患者様へ
※ このインフルエンザ予防接種予診票（問診票）は他の予防接種ではご利用いただけませんのでご了承ください。インフルエンザ予防接種のみに対応した予診票（問診票）です。
※ ダウンロードしたインフルエンザ予防接種予診票（問診票）は必ず印刷し、裏面の注意事項を確認の上、必要事項をボールペン等で手書きしてください。
※ このインフルエンザ予防接種予診票（問診票）のダウンロードは全て無料です。

ご利用になる医院様へ
※ このインフルエンザ予防接種予診票（問診票）は標準フォーマットとなっております。　フォーマットの変更等をご希望の場合には、別途承っておりますのでご連絡ください。
※ このインフルエンザ予防接種予診票（問診票）は接種する場所、医院名が空白のフォーマットであれば、ご利用無料となっております。名入れをご希望される場合にはこちらからご覧ください。