ダウンロードする前に、以下の文章を必ずご確認ください。

インフルエンザワクチンの接種について

 インフルエンザの予防接種を実施するにあたって、受けられる方の健康状態をよく把握する必要があります。そのため、表面の予診票に出来るだけ詳しくご記入下さい。お子さんの場合には、健康状態をよく把握している保護者がご記入下さい。

[ワクチンの効果と副反応]
 予防接種により、インフルエンザ感染を予防したり、症状を軽くすることができます。また、インフルエンザによる合併症や死亡を予防することが期待されます。
 一方、副反応に関して、過敏症として発疹、じんましん、湿疹、紅斑、多形紅斑、そう痒、血管浮腫が報告されています。接種部位の局所症状として、発赤、腫脹、硬結、熱感、疼痛、しびれ感、小水疱、蜂巣炎が報告されています。精神神経系として、頭痛、一過性の意識消失、めまい、顔面神経麻痺等の麻痺、末梢性ニューロパチー、失神・血管迷走神経反応、しびれ感、振戦が報告されています。消化器系として、嘔吐・嘔気、腹痛、下痢、食欲減退があり、筋・骨格系として、関節痛、筋肉痛、筋力低下が報告されています。その他の副反応として発熱、悪寒、倦怠感、リンパ節腫脹、咳嗽、動悸、ぶどう膜炎が報告されています。強い卵アレルギーのある方は、強い副反応を生じる可能性がありますので必ず医師に申し出て下さい。

 非常にまれですが、次のような重大な副反応が起こることがあります。①ショック、アナフィラキシー(じんましん、呼吸困難、血管浮腫など)②急性散在性脳脊髄炎(ADEM):通常、接種後数日から2週間以内に(まれに28日以内に)発熱、頭痛、けいれん、運動障害、意識障害などがあらわれる ③脳炎・脳症、脊髄炎、視神経炎 ④ギラン・バレー症候群(両手足のしびれ、歩行障害など)⑤けいれん(熱性けいれんを含む)⑥肝機能障害、黄疸 ⑦喘息発作 ⑧血小板減少性紫斑病、血小板減少 ⑨血管炎(IgA血管炎、好酸球性多発血管炎性肉芽腫症、白血球破砕性血管炎など)⑩間質性肺炎 ⑪皮膚粘膜眼症候群(Stevens-Johnson症候群)、急性汎発性発疹性膿疱症 ⑫ネフローゼ症候群

 上記の症状が認められたり、疑われた場合は、すぐに医師に申し出て下さい。なお、健康被害が生じた場合の救済については、健康被害を受けた人または家族が、医薬品医療機器総合機構法に基づいて手続きを行うことになります。

[予防接種を受けることができない人]
1. 明らかに発熱のある人(37.5℃を超える人)
2. 重篤な急性疾患にかかっていることが明らかな人
3. 過去にインフルエンザワクチンの接種を受けて、アナフィラキシーを起こしたことがある人
  なお、他の医薬品投与を受けてアナフィラキシーを起こした人は、接種を受ける前に医師にその旨を伝えて
  判断を仰いで下さい。
4. その他、医師が予防接種を受けることが不適当と判断した人
[予防接種を受けるに際し、医師とよく相談しなければならない人]
1. 心臓病、腎臓病、肝臓病や血液の病気などの人
2. 発育が遅く、医師、保健師の指導を受けている人
3. カゼなどのひきはじめと思われる人
4. 予防接種を受けたときに、2日以内に発熱、発疹、じんましんなどのアレルギーを疑う異常がみられた人
5. 薬の投与又は食事(鶏卵、鶏肉など)で皮膚に発疹が出たり、体に異常をきたしたことのある人
6. 今までにけいれんを起こしたことがある人
7. 過去に本人や近親者で検査によって免疫状態の異常を指摘されたことのある人
8. 妊娠の可能性のある人
9. 間質性肺炎、気管支喘息等の呼吸器系疾患のある人
[ワクチン接種後の注意]
1. インフルエンザワクチンを受けたあと30分間は、急な副反応が起きることがあります。
  医療機関にいるなどして、様子を観察し、医師とすぐ連絡をとれるようにしておきましょう。
2. 接種当日の入浴は差し支えありませんが、接種部位をこすることはやめましょう。
3. 接種当日は、接種部位を清潔に保ち、普段通りの生活をしましょう。
  激しい運動や大量の飲酒は避けましょう。
4. 万一、高熱やけいれんなどの異常な症状が出た場合は、速やかに医師の診察を受けて下さい。
体温測定についてのお願い

来院する直前に自宅で体温測定し、予診票に記入してください

確認しましたので、予診票をダウンロードします。