ダウンロードする前に、以下の文章を必ずご確認ください。
インフルエンザワクチンの接種について
この予診票は、任意で接種を希望される方用です。 定期接種として接種を受ける場合、あるいは、公的補助等を受けて接種を受ける場合は、お住まいの自治体(市区町村)からの通知をご覧ください。
インフルエンザの予防接種を実施するにあたって、受けられる方の健康状態をよく把握する必要があります。 そのため、裏面の予診票にできるだけ詳しくご記入ください。お子さんの場合には、健康状態をよく把握している保護者がご記入ください。
[ワクチンの効果と副反応]
予防接種により、インフルエンザ感染を予防したり、症状を軽くすることができます。 また、インフルエンザによる合併症や死亡を予防することが期待されます。
一方、副反応は一般的に軽微です。 注射部位が赤くなる、腫れる、硬くなる、熱をもつ、痛くなる、しびれることがありますが通常は2~3日で消失します。 発熱、悪寒、頭痛、倦怠感、一過性の意識消失、めまい、リンパ節腫脹、嘔吐・嘔気、下痢、食欲減退、関節痛、筋肉痛なども起こることもありますが、通常は2~3日で消失します。 過敏症として、発しん、蕁麻疹、湿疹、紅斑、多形紅斑、かゆみなどもまれに起こります。 強い卵アレルギーのある方は、強い副反応を生じる可能性がありますので必ず医師に申し出てください。
非常にまれですが、次のような副反応が起こることがあります。( 1)ショック、アナフィラキシー(蕁麻疹、呼吸困難、血管浮腫等)、(2)急性散在性脳脊髄炎(ADEM)(通常、接種後数日から2週間以内に発熱、頭痛、けいれん、運動障害、意識障害等)、(3)脳炎・脳症、脊髄炎、視神経炎、(4)ギラン・バレー症候群、(5)けいれん(熱性けいれんを含む)、(6)肝機能障害、黄疸、(7)喘息発作、(8)血小板減少性紫斑病、血小板減少、(9)血管炎(IgA血管炎、好酸球性多発血管炎性肉芽腫症、白血球破砕性血管炎等)、(10)間質性肺炎、(11)皮膚粘膜眼症候群(Stevens-Johnson症候群)、急性汎発性発疹性膿疱症、(12)ネフローゼ症候群。(1)から(12)のような症状が認められたり、疑われた場合は、すぐに医師に申し出てください。 なお、健康被害が生じた場合の救済については、健康被害を受けた人又は近親者が、独立行政法人医薬品医療機器総合機構法に基づいて手続きを行うことになります。
[予防接種を受けることができない人]
[予防接種を受けるに際し、医師とよく相談しなければならない人]
[予防接種を受けた後の注意]
体温測定についてのお願い
| 来院する直前に自宅で体温測定し、予診票に記入してください |